本例报告的是一位丧妻后丈夫的较为严重的反应性精神障碍。自古有谓中年丧妻乃“人生三大不幸”1之一，如何帮助求助者迅速从不能承受之重的痛苦中走出来，对我这个心理咨询业的新兵而言是个重大挑战。也许我的比较深厚的佛学知识及生活阅历帮了大忙，在运用埃利斯（A•Ellis）合理情绪疗法的同时，通过三次比较深入的会谈，能够有效的帮助求助者建立起正确而合理的信念；而求助者自身的领悟能力也是他得以迅速摆脱心理阴影的重要原因。

一、一般资料
D先生，男，42岁，大学文化，南京某公司的地区经理。D先生学识渊博，思维相当缜密深刻，工作能力强，人际关系和谐，身体健康，无家族性疾病史。妻子35岁，云南苗族人，善良美丽，乐于助人，发现癌症前身体一直很好，连感冒都很少得。有个9岁的女儿，聪慧乖巧可爱，读三年级。
为D先生做了SCL-90、SDS、SAS的心理测验。
SCL－90：
躯体化0.8 强迫 1.5 人际关系敏感 1.0 抑郁 2.5 焦虑 1.7 敌对 0.7 恐怖 0.4 偏执 0.5 精神病性 0.7 其他 2.3
SDS：
粗分63，标准分78
SAS：
粗分33，标准分41
根据测验情况看，D先生的抑郁情绪较重，SCL－90“抑郁”因子分大于阳性标准2，达2.5分；SDS的78分，亦符合“重度抑郁”>72分的标准。 SCL－90“其他”因子分2.3，提示睡眠及饮食障碍比较明显。
二、个人陈述
2006年4月27日，令我锥骨挖心痛不欲生的日子，我的爱妻不顾我和可怜的女儿撕心裂肺的呼喊，撒手人寰了……她才35岁，正当华年啊！她病前那么健康，那么善良，与她接触过的亲友无不称赞她贤惠善体贴他人，老天为什么不张眼，要残忍地夺去她？！好人为什么不能长寿，不能善终啊？！我不能接受这个事实啊……
我处于极度的悲伤中，每天都沉浸在回忆的痛苦里。回家时老是觉得她还在沙发上坐着等我……晚上根本无法入睡，想着想着就失声痛哭。白天遇到熟人问候，便心如刀绞，泪如雨下。吃饭也是应付，毫无胃口。完全不能工作了，一心就想知道她究竟到哪里去了，过得好不好？我能否再见到她，能否帮得上她？手术前我也曾经请妻子家乡的苗族法师帮助，也数次请高手起卦占算，几乎都预示着凶多吉少。但我不相信！我不敢相信爱妻会这么早地离开我们父女啊……妻子临终时的含笑面容，甚至她身上还发出很明显的奇异香味，我怎么能够相信这个事实？我问了旁观的人，怕我是幻觉；他们也闻到了香味。妻啊，难道你很高兴离开我们吗？
一个多月来，我生不如死，度日如年，甚至想跟着妻子走了算了，以求解脱。9岁的女儿倒反过来安慰我，主动承担起做家务和照料我起居的事，我更加难过了！我能够忍心丢下这么早熟懂事的女儿去那个地方么？每日的煎熬，随着时间流逝，不减反增，整夜整夜不能合眼，自己知道对女儿还有未尽的责任，不能这样倒下去，但就是无法控制……见到您（即本文作者）之前，我已是面色萎黄憔悴，上到二楼就心慌乏力；已发过一次高烧，一次胆绞痛。自觉我的人生惨淡，没有未来，过一天算一天了。
三、观察和他人反映
这个案例是D先生的亲戚介绍来的。他的亲戚在网络上看到过我的一些有关文章（我曾经在一个较大规模的佛教网站论坛担任过一年多的总版主）。据她介绍，小叔（D先生）快要精神崩溃了。似乎没有谁能够走到他的心里去。我（D先生的亲戚）尽管是个作家，也毫无办法帮到他。因此介绍他来扬州找我聊聊，他也很愿意来。那天上海一个很重要的朋友都推掉不见，专门赶到扬州来咨询。
咨询师的观察：
D先生中等身材，骨架宽硕，无框眼镜后的眼神显得有些恍惚；精神状态果然如其所述。他步履沉重，语带嘶哑；面色菜黄，苍老憔悴。年龄比我要小10多岁，看起来比我还大得多。我一眼瞧得出他平时锻炼有素，胳膊、肩部等处肌肉虽有些松弛，但腱子肉仍明显。丧妻的打击对一个人有多大，由此可见一斑。
四、评估与诊断
根据求助者的自述、咨询师的观察，以及心理测试结果，D先生的知情意统一、自知力完整、主动求医迫切、无逻辑思维混乱、无幻觉妄想等，可以排除重性精神病。
CCMD－3的41．1急性应激障碍[急性应激反应]描述如下：
以急剧\严重的精神打击作为直接原因.在受刺激后立刻(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋。行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。
[症状标准] 以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：
1、有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；（如D先生迫切追寻亡妻的去处、不眠不休的“回忆”等）
2、有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。
[严重标准] 社会功能严重受损。（如完全不能工作，回避必要的人际交往等）
[病程标准] 在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。（D先生的病程稍有例外，一个月后未有缓解）
[排除标准] 排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。
求助者基本与该标准相符，据此可初步诊断为急性应激障碍。
《心理咨询师》二级教程P28对此有个条目：居丧障碍-Z63。
主诉：患者
*感到丧失不可承受
*沉浸在失去亲人的痛苦之中
*丧失也可引起躯体症状。
诊断要点：
正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。但是，居丧障碍伴随着类似抑郁症的症状，如：
*心境低落或悲哀
*睡眠障碍
*兴趣缺失
患者还可能
*日常行为和社会交往的退缩
*很难考虑将来
显然，D先生的症状与“居丧障碍”更为接近。
本文据此采用“居丧障碍”的诊断。
鉴别诊断
与抑郁症相鉴别：居丧障碍虽然伴随着一些明显的抑郁症状，但根源指向单一且集中——丧失亲人的结果。病程短暂，极少超过一个月，也是关键的鉴别要点。因此，与抑郁症鉴别并不很困难。若丧亲后抑郁的全部症状持续达两个月以上，或/和显著的精神运动性迟滞，则要考虑下抑郁症的诊断。
至于癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，求助者既往的健康史即可予以排除。
五、咨询目标的制定
依据以上收集的临床资料与评估诊断结果，经与求助者商定，制定以下咨询目标：
近期具体目标：尝试走出认知死角，疏缓情绪的不合理过激反应，较为理智的看待和接受亲人（也是所有人迟早都要面对）的生离死别。
长远目标：学会和掌握建立合理的情绪、理念来强化认知的正确性，以有效的应对和化解生活中必然会反复出现的各种压力，逐步丰富和完善自己的未来人生。
六、咨询方案的制定
（一）主要咨询方法和原理
合理情绪疗法，简称RET,是美国著名心理学家埃利斯于20世纪50年代首创的一种心理治疗理论和方法。该理论认为：使人们难过和痛苦的，不是事件本身，而是对事件的不正确解释和评价。事情本身无所谓好坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评价时，便有可能产生各种无谓的烦恼和困扰。某个人观念正确，他就可能愉快地生活，否则，错误的思想及与现实不符的看法就容易使人产生情绪困扰。因此只有通过理性分析和逻辑思辨，改变造成求助者情绪困扰的不合理观念，并建立起合理的、正确的理性观念，才能够帮助求助者克服自身的情绪问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展2。
D先生遭受的丧妻之痛是很严重。如美国华盛顿大学医院精神病学家Holmes等对5000多人进行社会调查，把人类社会生活中遭受到的生活危机（life crisis）归纳并划分等级，编制了一张生活事件心理应激评定表。该评定表列出了43种生活变化事件，并以生活变化单位（life change units,LCU）为指标加以评分。该量表丧失配偶的LCU达到100，位列第一。比列第二位的离婚高出了27个单位。但遭遇其变故后，大多数人一个月内能够慢慢恢复正常，而D先生却迟迟走不出阴影，显然他的应对方式有了问题。选择RET，正是针对他的认知差错，故而是合适的。
（二）双方责任权利义务
1）求助者的责任权利和义务
责任：a、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；b、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；c、完成双方商定的家庭作业。
权利：a、有权选择和更换咨询师；b、有权提出中止咨询；c、对咨询方案、咨询时间有知情权、协商权和选择权。
义务：a、遵守咨询机构的有关规定；b、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；c、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
2）咨询师的责任权利和义务
责任：a、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；b、帮助求助者解决心理问题；c、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：a、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料；b、本着对求助者负责的态度，有权提出转介或中止咨询。
义务：a、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格等相关证件；b、遵守咨询机构的有关规定；c、遵守和执行商定好的咨询各方面的内容；d、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
（三）咨询时间和收费
因求助者从外地来访，应其要求，安排三次咨询，每天一次，每次一小时左右。收费每次80元。心理量表测验费每表一次20元。
七、咨询过程
2006年6月3日下午，扬州迎宾馆咖啡厅。
（一）评估和诊断阶段
使用摄入性会谈法。主要运用了共情、倾听和积极关注等方法，鼓励求助者尽可能地倾诉，时刻注意对方的语态、表情变化以及相应的肢体表达信息。
交谈中，我捕获了求助者一些重要的理念：即如求助者妻子那么优秀的好人，为什么却华年早逝？都说善有善报，她善良一生，为什么不能善终？说她恶死吧，除了心理上根本不能接受外，她又为什么身有异香，且面含微笑？但35岁就离世，怎么也难算是好事吧？
这些问题搅得求助者不得片刻安宁。尤其恩爱十年的夫妻，骤然阴阳殊途，那种痛，一般人哪里体会得到？
我全神贯注地倾听了他的倾诉，悲悯同情之心油然而生。我要想方设法帮助他度过难关。
晚饭前，我们商定了具体的咨询方案，然后做了SCL-90、SDS和SAS的测评。制定了下一步的任务：实行RET疗法。
（二）咨询帮助阶段
次日上午八点，迎宾馆咖啡厅。
当D先生迫切地询问该怎么办时，我先给他介绍了合理情绪疗法的原理和方法。之后问求助者：您觉得在爱妻病逝后，自己的理念，以及随之产生的应对方式，会有哪些问题？求助者有些茫然的看着我，没有说话。我举例加以说明：比如恩爱夫妻半途生离死别，突然而至的精神打击的确巨大。当事人出现心理、生理的应激反应，那是完全正常的。有些人也会出现些比较严重的精神症状，一般也会在一个月内逐步缓解和理智地接受现实，进而在半年左右完全恢复正常，不至于长期深陷痛苦中而不能自拔。医学上将之称为“居丧综合征”。心理学称为“居丧障碍”。人的自我心理康复能力良好，是建立在正确合理的理念基础上的，它能够有效减轻和化解生活压力给我们带来的强大冲击，从而避开危及健康和生存的锋刃，迅速恢复到正常的水平。可是当一个人面对诸如丧偶这样的重大创伤性事件，心理上缺乏正确的认知和评价时，就会因为错误思维的诱导，对事件产生不合常理和逻辑的判断，雪上加霜的无限“放大”刺激事件的破坏性影响，随之派生的破坏性情绪有增无减，反过来又会刺激错误认知的“强化”，形成恶性循环。仔细剖析一下那些“崩溃”的病例，恐怕大多数都是被自己的歪曲认知的理念夺去了康复的希望。
D先生听了我的长篇“大论”，若有所悟。从他变得有神的眼光，感觉得到他有了探究的兴趣。
我有意绕开了话题。问他，您认为人生的意义体现在何处？D先生愣住了，几分钟时间没有答话。
我再问：假如您妻子不是病逝，而是象英雄蔡永祥那样为了救人壮烈牺牲，您还会象现在这样痛苦不堪地不能自拔么？求助者说，恐怕不会相同吧？至少我的痛苦中会更多的包含着感动和骄傲！问：那么这感动和骄傲源于什么？答：因为她的死给别人带来了生！她的生命将永远活在人们的心中！我说：英雄的生命意义，就在于他习惯性地选择了舍己为人！哪怕仅仅活了十几岁，如刘胡兰，也是辉煌灿烂的！给后来者精神上的激励，更是无法以有限的生命时光来衡量！D先生反驳道：您说的的确有理。可我妻子不是英雄嘛！问：您对英雄的定义是什么？D:……我再问：雷锋算是英雄么？D：我认为算。问：雷锋并没有作出一般英雄意义上的惊天动地的壮举，为什么算英雄呢？D：我想，他那个毫不利己专门利人的精神就了不起！于平凡中闪耀着不平凡的人格光芒，应该当之无愧的称为英雄吧！问：那他20多岁就被意外夺去了生命，这影响了他的英雄品格和形象吗？而古今多少帝王将相，风流名士，如今有几个象雷锋一样活在人们心里？可以说，雷锋的生命如同他的精神，只要这个精神还能够唤起人们的道德完善动机，他就不死！D：您说的真好！我说：拿您妻子来说，她的生命虽然短暂，但从您的表情和介绍中，我得到的映象是她也是个无名的英雄！比如，她精心操持家务，抚育子女，体贴丈夫，热心关照亲友邻居，甚至素不相识的路人，只要需要，她都会不假思索的给以帮助。她给所有身边的人带来温暖和阳光，使人们体验到人间真情关爱。一个贤妻良母就已经值得赞叹，何况她的关爱范围远远超越了小家的圈子。她给你们留下了那么多美好的东西，值得珍藏和发扬光大的东西，所以她无愧地含笑走了！她临终的笑容和体香，就是她留给人们的美好祝愿和希望。因此，您悲痛、惋惜我很理解！您更应该如您说的：悲痛中包含着更多的感动与骄傲！您纪念她的最好方式难道不是象她那样去做人么？您现在的表现，您妻子若在天有灵，她会喜欢和赞同么？D先生此刻沉默不语，他满眼含泪，但泪光中的隐隐笑意，却渐渐蔓延开来。我单刀直入：现在您知道了造成您几近崩溃的根源在什么地方了么？他用力点点头，硕大的泪珠似乎掷地有声的落下。
告别时，D先生紧握住我的手，说，我对生死和人生的看法太狭隘自私了！我现在真的觉得我的妻子好伟大。虽然这种“教育”我的方式令我难以接受，但她的离去，的确促使我思考了许多过去从未想过的东西。我好像从毫无光线的深洞里被一下拉到了太阳底下。太耀眼了……我得好好想想……
我用力拍拍他的肩膀，道了句：睡个安稳觉！
（三）咨询结束阶段
2006年6月5日上午八点，迎宾馆咖啡厅。
一见面，D先生就象孩子般高兴地告诉我：我终于睡着啦！哈哈，一觉到天亮啊！
说来也奇，不过一夜时间，D先生如同换了个人：面色转白，有了健康的红晕；眼睛也神气了，说话声调也浑厚了许多。尤其走路，颇有些武师的蹲步弹劲。
我抓紧时机，重复讲建立和强化合理信念的重要，提醒他合理信念的正确性程度，完全取决于自己正确的人生观的确立。他连连赞同。
接着我们又做了下SCL-90和SDS，结果显示：抑郁因子分降到了1.3，睡眠饮食的因子只有0.7分；SDS的标准分也降到了48。
我告诉D先生，回去后，要经常检查自己的不合理信念，通过自我辩论将其纠正，代之以正确合理的信念。要开阔心胸，学着站在别人的角度来换位思考，象故去的妻子那样善待他人。
虽然这些话简直就是说教，但D先生一点阻抗都没有的全盘接受了，很令我欣慰和高兴。
看着D先生一身轻快地踏上返程，我的自豪感久久的激荡着。我爱这个事业！
八、咨询效果的评估
1、咨询师的评估：通过结束时的心理测验，以及两个月后的电话回访，D先生的症状基本消失，工作效率恢复了，人际关系也比过去和谐了。现在（论文写作时）已经组成了新的家庭。
2、求助者的评估（来信）：乘果师：您好！
在扬州见到您后，经您一番开导，特别是您用心理学理论，结合佛学理论对人生的阐释，使我顿觉心胸一宽：您跟我素昧平生，能给予我如此的关心，而且对我毫无所求，这是一种大爱呀！人活着的意义不仅仅是为了家庭，还有很多……当晚我就睡得很好，从那次开始我就逐步恢复，半年后基本恢复正常。现在我对生活的理念已发生一些改变，开始更多地关心周围的人，自然环境等。
与您相识后，您的思想对我有很大的影响。现在我对工作，对家庭，对亲戚朋友的理念都有很大的变化，同时我也感觉到他们对我也更好了。目前我的心态和与周围的关系应该说是很和谐的。
再次表示感谢！
D××
2007年3月7日

注释：
1、人生三大不幸：少年丧母；中年丧妻；老年丧子。
2、引自《心理咨询师》三级教程P121。
参考文献：
1、郭念锋 《国家职业资格培训教程心理咨询师》（新版三级），北京：民族出版社2005年8月第1版。
2、丁彤《生活应激事件量表》
2、郭念锋 《国家职业资格培训教程心理咨询师》（新版二级），北京：民族出版社2005年8月第1版。