编号：
姓名： 性别： 年龄：
单位（ 院系）： 民族： 籍贯：
有无子女： 政治面貌： 宗教信仰：
家庭住址：
联系电话： 紧急联系人：
E-mail：
咨询日期： 年 月 日
来访原因：来访者自填，在相应问题后画√
学习问题 工作问题 婚恋问题 情绪问题
个性问题 人际关系 子女问题 疾病困扰
其他问题
个性及社会支持系统：
家庭关系：好 一般 不好 很差
人际关系：好 一般 不好 很差
个人情绪：好 一般 不好 很差
个性特征：内向 外向 其他
自我认识评价：客观 较客观 不客观 其他
个人成长经历：
测量结果：正常 异常 其他
咨询员初诊接待初步印象：
外貌 仪表 情绪 注意水平 防御方式
语言表达 理解能力 配合程度
现主要症状：
1、发生时间及起因：
2、当前问题或症状的程度：轻度 中度 重度
年 月 日
心理咨询协议
**心理咨询室（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、甲方向乙方收取一定的咨询费作为报酬，咨费标准双方可在国家规定的收费内约定(每小时xxx元)，在每次咨询前，乙方须交清咨询费用，否则视为中断咨询。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式、地点、时间、条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“**心理咨询室”提出，须向求助者主动提供解释协议，并征得求助者同意后，才能进行心理咨询服务。
来访者签字： 心理咨询师（名章）
年 月 日 年 月 日
双方的责任、权利与义务：
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
求助者： 咨询师：
年 月 日 年 月 日
